BKSDA Bengkulu

PERMOHONAN IZIN MASUK KAWASAN KONSERVASI (SIMAKSI)

Tarif PNBP Pengurusan SIMAKSI

Kewarganegaraan

Kegiatan

Waktu

Kawasan/Pelaksana

Jumlah

Tarif

Tambahan

Iuran Izin Pengambilan Sampel Penelitian (mati/bagian-bagian) / Izin

Saya menyetujui adanya tambahan biaya asuransi /orang

TOTAL

Tahap 1. Data Pribadi Pemohon

Nama Lengkap

No Identitas

Jabatan

Instansi

File Kartu Identitas

Alamat

Telepon / HP

Tahap 2. Data Kegiatan / Penelitian / Pendidikan

Tujuan

Judul Kegiatan

Surat Pengantar

No Surat

Tanggal Surat

Perihal Surat

Penandatangan Surat

Lokasi Kegiatan

File Surat Pengantar

Waktu Pelaksanaan

Dari

Sampai

Pengikut

File Lampiran Daftar Pengikut

File Proposal Kegiatan

Usulan Presentasi Kegiatan

Tahap 3. Pernyataan Pemohon

PERNYATAAN PERMOHONAN IZIN MASUK KAWASAN KONSERVASI

Dengan ini saya:

Selesai memasuki lokasi wajib menyerahkan laporan tertulis kepada Kepala Balai KSDA Bengkulu.

Didampingi petugas Balai KSDA Bengkulu dengan beban tanggung jawab dari pemegang SIMAKSI.

Khusus untuk kegiatan pembuatan film/video wajib memuat tulisan Direktorat Jenderal KSDAE dan logo Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.

Mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.

Dilarang melepaskan tembakan/ledakan berupa apapun didalam kawasan.

Dilarang mengganggu satwa, merusak tumbuhan dan menimbulkan suara bising.

Dilarang mengambil dan membawa specimen tumbuhan dan satwa tanpa ijin.

Dilarang melakukan kegiatan apapun di pantai dan atau di laut.

Segala resiko yang terjadi dan timbul selama berada di lokasi sebagai akibat kegiatan yang dilaksanakan menjadi tanggung jawab pemegang SIMAKSI.

Pemegang SIMAKSI ini dikenakan tarif PNBP sebesar / sesuai dengan peraturan yang berlaku.

SIMAKSI ini berlaku setelah pemohon membubuhkan meterai Rp. 6.000,- ( enam ribu rupiah ) dan menandatanganinya.

Saya menyetujui Pernyataan ini sebagai salah satu syarat permohonan Ijin Masuk Kawasan Konservasi di KSDA Bengkulu.

Tahap 4. Permohonan SIMAKSI Selesai

Permohonan Berhasil dikirim.

Nomor Registrasi Anda :

Informasi detail status permohonan Anda dapat dilihat pada menu Cek Status Permohonan dengan memasukkan NOMOR REGISTRASI Anda atau silahkan hubungi Kantor Balai Kantor Balai KSDA Bengkulu, JL. Mahoni No. 55, Kota Bengkulu, Prov. Bengkulu, Telepon (0736) 21697 Fax. (0736) 21697, Email: bksdabkl@gmail.com.

MENU

INTEGRATED SYSTEM Balai KSDA Bengkulu